●　お電話でのお申込みを承っております。

TEL
011-383-7120

●　FAXの場合は下記の訪問診療申込用紙に必要事項を記載しFAXしてください。

FAX
011-383-7120
訪問診療申込用紙

●　別途交通費は頂きません
●　診療後は診療説明書を記入しお渡し致します。
（施設入居の方は施設ご担当者様へお渡し致します）

※口腔内のことだけでなく、全身の疾患が関わることもあります。
通院治療中のご病気や、過去に罹った疾患等を教えてください。
また、お薬手帳も併せてご提示ください。

※ご依頼頂いてから、出来る限り早い訪問をさせて頂きます。
デイサービスや訪問看護など、他のサービスを受けている方はお申し出ください。

※通所のデイサービスでの診療は出来ません。
ご自宅または宿泊サービスを受けている施設等でのみ訪問診療が可能です。

サービス付き高齢者向け住宅
小規模多機能型居宅介護施設
有料老人ホーム
グループホーム
障がい者グループホーム 等


支払い方法について

1．　各金融機関からの口座振込・振替

銀行名　空知信用金庫
支店名　江別支店
普通預金
口座番号　1025045
医療法人訪問歯科診療所ひまわり

口座振込をご希望の方は上記口座へお振込み願います。※支払い手数料はお客様ご負担となります。
また、口座振替をご希望の方は下記より、各種必要書類をご確認いただきますようお願い申し上げます。
※PDF形式でのダウンロード、印刷が可能です。

①ご家族様へ
②インターネット申込見本
③インターネット申込用QRコード
④口座振替記入見本
⑤口座振替用紙

2．　集金（江別市内に限らせて頂きます）
3．　当院窓口でのお支払い
4.　 クレジットカード決済または、電子マネーによる決済をご利用いただけます。





｛施設ご担当者様・ケアマネージャー様へ｝

◆　施設での集団検診も実施しております。
◆　施設スタッフの方を対象とした、口腔ケアおよび嚥下障害についてのセミナーも行っております。

その他、ご希望やご相談などございましたら、ご連絡ください。



TEL&FAX
011-383-7120
LINEはこちら

【訪問歯科診療の受診条件】
※条項にご質問やご相談がございましたらお電話でのご連絡も受け付けております。

①通院困難であること
・高齢、病気、ケガなどが原因で身体が不自由な方
・要介護状態の方
・寝たきりの方
・体に障害のある方
・認知症、精神的な疾患により、ご自身で状況判断することが難しい方

②ご自宅、訪問する施設が歯科医院から半径16km圏内であること

〒069-0801
江別市中央町１番地の１４より半径16㎞圏内



現在、訪問診療を展開している地域としては
・江別市
・南幌町
・当別町
などを中心に訪問診療を行っております。
半径16㎞圏外からの治療を希望する場合には、治療費が全て保険診療外となり
自費料金となってしまうことがありますので、ご注意ください。

また、他の医療機関に通院しているという場合はあらかじめご相談ください。



back